[별지 제1호 서식]

추천대상자 일반현황

추천부문
추천대상자성명		주민등록번호							-
업 체 명
대 표 자 명		추천대상자휴대폰	010-0000-0000
사업자등록번호		법인등록번호
산재보험관리번호		주생산품(주업종)
업 체 주 소	(우)
자 택 주 소	(우)
담 당 자	성 명:		E-mail:
휴대폰:		전화번호:		팩스번호:
□ 추천대상자 이력사항(주요 학력 및 경력)
접수자	소 속		직 위
성 명		연 락 처
이하 기록이 틀림없음을 확인함. 2024 . 00 . 00 . (인)

공  적  조  서

(1) 성 명				(2) 생년월일
(3) 주 소
(4) 소 속				(5) 직위			대표
(7) 공적요지		(6) 공적기간			년			월
(9) 주요경력 (과거 포상기록 포함)
위의 기록이 틀림없음을 확인함. 2024 . 00 . 00 추천관 : 직위 : 성 명 : (직인)